“陈奶奶，你好吗，我们来看望您啦！”2019年2月19日下午，“汇健康”医联体志愿服务联盟的多名志愿者共同慰问一位特困孤寡患者，为她送上元宵节祝福。

随着“汇健康”医联体志愿服务联盟的建立，医务社工的服务也从原有的“在院服务”向社区居民延伸。联盟在上海市第八人民医院内分泌代谢科进行试点，医务社工尝试运用个案管理的工作模式介入糖尿病患者的慢病管理，协助患者制定个性化的出院计划并链接各类社区健康资源。

陈奶奶因糖尿病住院，丧偶独居，情绪持续低落，对生活消极悲观。市八医院的社工了解情况后，召开个案管理会议，协同陈奶奶与“汇健康”医联体志愿服务联盟内的公益资源进行对接：安排志愿者陪同陈奶奶一起去探望生病的哥哥；邀请陈奶奶参加内分泌代谢科的健康讲堂和“糖友会”活动。陈奶奶即将出院时，社工衔接起医联体中不同等级医院之间的服务，引导陈奶奶进入社区卫生服务中心的慢病管理体系中，帮助陈奶奶通过家庭医生“长处方”解决了糖尿病药品的配送问题。

“得了糖尿病本来是件伤心事，没想到因此遇到那么多关心我的志愿者，能和志愿者们一起度过这个元宵佳节，我感受到了社会对我的关爱！” 在上门服务的过程中，志愿者们了解到陈奶奶还不会使用血糖仪进行自我血糖监测，邀请陈奶奶至虹梅街道社区卫生服务中心古美卫生服务站，将由专业护士对陈奶奶进一步指导。“汇健康”医联体志愿服务联盟将会持续关注像陈奶奶这样的患者，在“分级诊疗体系”中让居民感受到浓浓的人文关爱。（信息来源：徐汇区新闻宣传中心姚丽敏 通讯员 朱健)